Fractura de col femural

coxartroza-3_rs.jpgFractura de col femural reprezinta cca. 7% din totalul fracturilor, fiind o leziune importanta, cu Glossary Link morbiditate si mortalitate crescuta mai ales la persoanele in varsta. In ciuda dezvoltarii tehnicii chirurgicale, ea reprezinta o provocare pentru medicul curant.

Epidemiologie:
apare cu o frecventa mai mare la batrani, in special la femei, acestea fiind mai des afectate de osteoporoza. Afectiunea este prezenta in numar mai mare la rasa alba comparativ cu rasa neagra, acest lucru fiind datorat diferentelor de densitate osoasa.

Fracturile aparute la persoanele tinere sunt rezultatul unor traume puternice, cu energie inalte si de obicei sunt asociate cu alte leziuni traumatice.

Mecanism: cel mai frecvent mecanism de producere al fracturilor este cel indirect: prin Glossary Link abductie se produce fractura cu impactare postero-superioara – pozitie "cox valga" cu angrenarea fragmentelor, iar prin adductie fracturi dezangrenate, cu deplasare, pozitie “cox vara".

De cele mai multe ori se asociaza si o componenta de torsiune, care explica cominutia posterioara si diferite forme anatomice.

Factorii favorizanti sunt:

  • osteoporoza: climacterica sau senila;
  • alterarea starii fizice;
  • denutritie;
  • tulburari vizuale si de echilibru;
  • tulburari neurologice;
  • scaderea reflexelor;
Clasificarea prezinta mai multe criterii:
Criterii anatomice – clasificarea Delbet:
  • Fracturi intracapsulare – subcapitale, mediocervicale, bazocervicale;
  • Fracturi extracapsulare – trohanteriene;
Doar cele subcapitale si mediocervicale sunt considerate a fi adevaratele fracturi de col femural.

Criterii patogenice – clasificarea Bohler:
  • Fracturi prin abductie, in cox-valga, angrenate (15%);
  • Fracturi prin adductie, in cox-vara, dezangrenate (85%);
Criterii radiologice – clasificarea Garden este cea mai utilizata:
  • Tip 1: fracturi incomplete, in cox-valga; traveele osoase ale capului femural fac cu cele ale colului un unghi deschis in afara;
  • Tip 2: fracturi complete, fara deplasare; traveele osoase sunt intrerupte, dar sunt in continuitate;
  • Tip 3: fracturi complete, cu deplasare partiala; unghiul dintre traveele osoase este dechis inauntru, avand aspectul de "arc gotic frant";
  • Tip 4: fracturi complete, cu deplasare totala; femurul este rotat extern si deplasat superior comparativ cu capul femural, ramas la nivelul acetabulului; traveele osoase sunt paralele, dar decalate;
Simptome si semne: depind de tipul fracturii si gradul de deplasare.

Fracturile incomplete sunt insotite de dureri minime, amplificate de palpare sau mobilizare, de o usoara impotenta functionala si o rotatie externa minima a membrului inferior, pe care bolnavul si-o poate corecta.

Fracturile complete prezinta o simptomatologie mai zgomotoasa, cu durere continua, accentuata de mobilizare si palpare, cu impotenta functionala totala; membrul inferior este scurtat, addus si rotat extern. La palparea laterala a femurului sau a trohanterului apar dureri sau crepitatii.

Pacientul poate prezenta frecvent o echimoza la  baza coapsei, vizibila in primele zile de la aparitia fracturii, iar la palpare se constata o proeminenta la baza triunghiului Scarpa – semnul lui Laugier.

La examenul fizic atrage atentia pozitia vicioasa a membrului inferior: adductie, rotatie externa si scurtare.

Diagnostic diferential:
  • Necroza avasculara a capului femural;
  • Fracturi pe os patologic;
  • Osteonecroza de sold;
  • Tromboza venoasa profunda;
  • Tromboflebita;
Investigatiile de certitudine sunt radiografiile, efectuate in 2 incidente – fata (cu o rotatie de cca. 20°) si profil. Ea are avantajul unei valabilitati universale, permite incadrarea fracturii in una din clasificari si furnizeaza indicatii pentru tratament. Radiografia simpla prezinta si limitari, in cazul fracturilor in spirala, cominutive sau pentru unele fracturi de stress.

Tomografia computerizata are un rol important in evaluarea articulatiei soldului dupa fracturi; se vizualizeaza atat traiectul de fractura, cat si posibilele anomalii la nivel osos.

RMN de sold cu sensibilitate si specificitate crescuta, cu vizualizarea in multiple planuri a soldului, dand informatii despre fractura, structura osoasa si articulara. Este limitata de costul ridicat si de excluderea anumitor grupe de pacienti (cei cu pacemaker si proteze metalice).

Ecografia este folosita in evaluarea gradului de distensie capsulara secundara fracturii si in studiul presiunii intracapsulare. Poate evidentia prezenta hematomului intracapsular.

Evolutie: fracturile fara deplasare prezinta o evolutie buna, spre deosebire de cele cu deplasare, neangrenate, care nu vor consolida fara tratament.

Complicatii:
Imediate:
  • in primele ore fractura este socogena, ulterior este trombogena;
  • decompensarea unor boli asociate (diabet zaharat, insuficienta cardiaca, respiratorie, renala);
Precoce – determinate de pozitia de Glossary Link decubit:
  • escare;
  • infectii urinare;
  • tromboflebite;
Tardive:
  • pseudartroza;
  • necroza aseptica a capului femoral;
  • coxartroza;
Tratamentul fracturilor de col femural este prin excelenta chirugical; abtinerea de la actul operator se realizeaza in cazul pacientilor tarati, cu contraindicatii anestezice majore.

Conservator: este rezervat in principal fracturilor impactate si fara deplasare; premisa lui este mobilizarea pacientului pentru a preveni complicatiile imobilizarii si terapia durerii. Trebuie luata in considerare posibilitatea deplasarii capetelor de fractura.

Tratament functional: consta in mobilizarea precoce a bolnavului si abandonarea premeditata a focarului de fractura; imediat dupa disparitia durerii pacientul se mobilizeaza in fotoliu si apoi cu carjele, pentru a preveni leziunile de decubit si complicatiile ce decurg din acestea. Astfel se recurge la pseudartoza in mod deliberat. Metoda se utilizeaza foarte rar, fiind considerata doar in cazul unor pacienti cu stare generala alterata, ce nu suporta stresul anestezic si operator.

Tratament ortopedic: imobilizarea la pat, folosita pentru fracturile angrenate; este foarte rar utilizata deoarece riscurile metodei depasesc beneficiile.

Chirurgical: urmareste doua principii:
  • Reducere anatomica perfecta;
  • Fixare interna rigida;
Avantajele tratamentului chirugical:
  • Scade mortalitatea (chiar la bolnavii foarte varstnici);
  • Scad complicatiile de decubit;
  • Scade perioada de spitalizare;
  • Micsoreaza perioada de prezenta a durerii;
  • Diminua riscul de agravare a bolilor asociate;
  • Mareste sansele de consolidare a fracturii;
Tratamentul chirurgical se realizeaza in urgenta la pacientii tineri, in timp ce pentru batrani se realizeaza in urgenta amanata, dupa 12-24 ore, pentru stabilizarea comorbiditatilor existente (pulmonare, cardiace, diabet zaharat etc).

Exista doua metode de protezare chirurgicala:
  • Osteosinteza cu ajutorul unor suruburi metalice plasate trans-trohanterocervicocapitat; ele pot fi plasate in paralel sau in triangulatie, pentru o mai buna fixare a fragmentelor si pentru a evita rotatia fragmentului proximal.
  • Mobilizarea postoperatorie se face la 2-3 saptamani, cu interdictia de a calc ape membrul afectat minim 4 luni.
  • Daca dupa 3 luni nu apar semne de consolidare se ia decizia inlocuirii capului femoral cu o proteza bipolar sau una cervico-cefalica de tip Moore.
  • Inlocuirea capului femoral cu o proteza de sold – hemiartroplastie, artroplastie totala;
Complicatiile interventiei:
  • Dezunirea;
  • Necroza aseptica a capului femural;
Concluzii: fractura de col femural este o afectiune extrem de serioasa ce poate fi fatala pentru pacientii varstnici si tarati. Tehnicile chirurgicale modern de protezare raman principalul tratament, reprezentand uneori un act de terapie intesiva pentru pacientii batrani.

Sursa: InfoMedik
O să te intereseze și: « Artroscopia Sindromul de compartiment »
Ca sa postezi trebuie sa faci LOGIN
Back to top