SfaturiMedicale.ro - Medicamentele la copii

Medicamentele la copii

Există deosebiri însemnate între copii şi adulţi, nu numai cantitativ – vârstă, greutate, suprafaţă corporală – ci şi calitativ, privind comportarea farmacocinetică şi şi reactivitatea diferitelor ţesuturi. Însăşi în cadrul copilăriei, situaţia evoluează permanent de la naştere până la adolescenţă necesitând o abordare diferenţiată a farmacologiei clinice, în funcţie de particularităţile de vârstă. Anumite medicamente administrate îndelungat pot interfera cu procesele de creştere şi dezvoltare.Problemele particulare apar în studiile de farmacologie clinică şi de terapeutică la copii: dificultăţi legate de consimţământul informat al aparţinătorilor şi chiar al copiilor, aspecte etice ridicate de cercetările fără finalitate terapeutică, necesitatea abordării prin metode epidemiologice a reacţiilor adverse, compliaţa copiilor mai redusă decât cea a adulţilor (în jur de 50% în condiţii acute, mai puţin în condiţii cronice), etc.
Formele farmaceutice pentru uz pediatric pun de asemenea unele probleme – ele sunt foarte necesare pentru a creşte complianţa şi a permite dozarea cât mai riguroasă, dar trebuie evitate în cazul medicamentelor contraindicate în bună parte a copilăriei – de exemplu tetracicline sau cloramfenicol.
La nou-născzt barierele epiteliale sunt incomplet formate, ceea ce explică absorbţia crescută prin mucoase şi piele. Astfel, proteinele se pot absorbi cda atare din tubul digestiv, după cum absorbţia mare a unor substanţe topice – preparate cortizonice, acid boric, hexaclorofen, acid salicic – poate determina fenomene sistemice la vârstele mici, uneori cu caracter toxic. Suprafaţa de absorbţie gastro-intestinală este mai mare la nou-născut (raportat la greutate sau la suprafaţa corporală) ceea ce poate creşte disponibilitatea după administrarea orală. Reacţia sucului gastric este apropiată de neutralitate în primele 10 zile de viaţă, apoi aciditatea creşte, ajungând la valori obişnuite la vârsta de 2 ani. Aclorhidria relativă a copiilor mici explică biodisponibilitatea crescută a pelicilinelor, fenobarbitalului şi fenitoinei administrate oral. Deficienţa unor sucuri digestive expilică, de exemplu, eficacitatea slabă a cloramfenicolului palmitat în primele zile după naştere (lipsa hidrolazelor pancreatice nu permite eliberarea antibioticului activ, la dispoziţia procesului de absorbţie), ca şi absorbţia slabă a vitaminelor liposolubile.    Cantitatea de betaglucuronidază din intestin este mai mare la nou-născut, ceea ce determină o capacitate sporită de desfacere a derivaţilor glucuronoconjugaţi ai diferitelor molecule, care se elimină prin bilă, ajungând în intestin – corespunzător este favorizată reabsorbţia intestinală; semnificaţia clinică a acestui fenomen nu este precizată. Administrate pe cale rectală medicamentele se absorb mult mai bine decât la adulţi – clismele la copiii mici pot avea o absorbţie echivalentă cu o perfuzie intravenoasă; aceasta explică eficacitatea mare a diazepamului sau a aminofilinei introduse rectal. În cazul injectării intramusculare absorbţia este variată la nou-născut, din cauza masei musculare mici, încărcării mari cu apă şi capacităţii reduse de contracţie. Fenobarbitalul, de exemplu, se absoarbe repede, diazepamul se absoarbe lent; absorbţia fenitoinei este mult limitată datorită insolubilităţii la pH-ul tisular.
   Există diferenţe importante în procesul de distribuţie, considerând că la nou-născut, îndeosebi la prematuri, apa totală a organismului şi spaţiul lichidian extracelular sunt mult crescute, valorile scăzând repede până la un an, apoi lent, către cele ale adultului, până la vârsta de 12 ani. De aceea la nou-născut volumul de distribiţie al substanţelor hidrosolubile – de exemplu sulfamide, peniciline – este crescut, respectiv concentraţia plasmatică este scăzută. În schimb, proporţia ţesutului adipos este relativ mică, ceea ce reduce posibilitatea redistribuirii medicamentelor liposolubile către acest ţesut; aceasta explică, de exemplu, efectul prelungit al barbituricelor anestezice la vârstele mici. La particularităţile de distribuire contribuie cantitatea mică a proteinelor plasmatice la nou-născut (în comparaţie cu adultul), ca şi disponibilitatea redusă a locurilor de legare a moleculelor de medicamente pe suprafaţa macromoleculelor proteice, ocupate în parte de metaboliţi endogeni, mai ales bilirubină neconjugată. Aceasta explică de ce unele medicamente – de exemplu salicilaţii, fenitoina, fenobarbitalul, lidocaina, teofilina, cloramfenicolul, nafcilina – se leagă de proteine în proporţie mai mică la nou-născut decât la adult. În cazul fenitoinei, proporţia formei libere în plasmă este dublă la nou-născut, crescând şi mai mult în prezenţa hiperbilirubinemiei. Unele medicamente – salicilaţi, sulfamide, vitamina K de sinteză – pot deplasa bilirubina de pe proteine. Uneori din această cauză survin accidente grave prin sumarea unori factori care favorizează hiperbilirubinemia: hemoliză, insuficienţa conjugării hepatice a moleculelor de pigment biliar, prezenţa medicamentelor capabile să desfacă bilirubina de pe proteinele plasmatice. Creşterea mare a bilirubinei neconjugate la nou-născut, care are o barieră hematoencefalică deosebit de permeabilă, poate precipita icterul nuclear.
   Legarea de proteinele tisulare poate prezenta, de asemenea, diferenţe. Astfel, la nou-născut digoxina se leagă în proporţie crescută de proteinele miocardice, raportul între concentraţia în miocard şi cea plasmatică fiind de 100/l, comparativ cu circa 20/l pentru adult. Glicozida se leagă în proporţie mare şi în muşchii striaţi. Acestea contribuie la creşterea volumului aparent de distribuţie al dioxinei la 12-161/kg (valoarea la adult este de circa 6-101/kg).
    Epurarea medicamentelor diferă la copii, mai ales la nou-născuţi. Capacitatea de bioinactivare prin metabolizare hepatică este, în general, mică, iar variaţiile individuale sunt considerabile. Evoluţia către valorile obişnuite pentru bioinactivare, de la adult, prezintă de asemenea variaţii mari. În general, în primele 2-3 luni de viaţă valoarea clearance-ului metabolic este de 1/3-1/2 faţă de adult, apoi creşte progresiv, ajundând la vârsta de 2-3 ani de 2-6 ori mai mare decât la adult; în continuare clearanace-ul scade, atingând valoarea de la adult la vârsta de 10-11 ani. Reacţiile matabolice de oxidare, implicând sistemul monooxigenazei, sunt mult scăzute la nou-născut.Reacţiile de glucuronoconjugare (dar nu cele de sulfo- şi glicino- conjugare) sunt, de asemenea, foarte reduse, ajungând la valorile normale la vârsta de 3 ani. Activitatea esterazelor creşte progresiv de la naştere până la 12 luni.
    Aceste particularităţi biochimice determină diferenţele privind procesele de epurare metabolică a medicamentelor şi evoluţia lor în timp. În cazul teofilinei, de exemplu, timpul de înjumătăţire la nou-născut este în medie de 30 de ore (faţă de 9 ore la adult); după vârsta de 2-3 luni epurarea medicamentului creşte, timpul de înjumătăţire ajungând la 1-1½ ore la 2-3 ani; în continuare timpul de înjumătăţire scade progresiv, atindând valorile de la adult la copilul de 10-11 ani. O particularitate inedită constă în capacitatea de metilare a teofilinei cu formare de cafeină la nou-născut. Timpul de înjumătăţire mediu al fenitoinei este de 75 ore la nou-născut, ajungând la valori apropiate de cele de la adult (6-24 ore) după 2 săptămâni de viaţă. Epurarea fenobarbitalului, amobarbitalului, diazepamului, lidocainei este diminuată la nou-născut, datorită insuficienţei hidroxilării acestor molecule. Epurarea cloramfenicolului, acidului nalidixic, salicilaţiloreste întârziată din cauza limitării procesului de glucuronoconjugare. Aceste deficite metabolice explică fenomenele toxice care pot surveni pentru anumite medicamente administrate în doze inadecvate la nou-născuţi, mai ales la prematuri. Astfel acumularea de cantităţi toxice de cloramfenicol, urmare a deficitului de inactivare prin glucuronoconjugare hepatică, determină un sindrom toxic grav, însoţit de colaps, cunoscut sub numele de „sindrom cenuşiu”.
    Epurarea prin eliminare renală este de asemenea deficitară la nou-născut, la care funcţia rinichiului (filtrare glomerulară, secreţie tubuşară) reprezintă aproximatov 30% din valoarea de la adult ( raport la suprafaţa corporală ). Funcţionalitatea organului creşte progresiv, repede în primele luni, când ajunge aproape de valorile adultului, apoi încet până la adolescenţă. Consecutiv eliminării renale insuficiente, unele medicamente, realizează niveleulri sanguine mari şi au un timp de înjumătăţire crescut la nou-născut şi în prima lună după naştere. De acea substanţele care se epurează predominant renal trebuie dozate cu prudenţă la vârstele mici. Aceasta este cazul pentru mulţi agenţi antibacterieni, ca şi pentru digoxină. Aminoglicozidele, de exemplu, menţin concentraţii plasmatice mari timp îndelungat la nou-născut, de aceea trebuie administrate la intervale mari (de exemplu gentamicină 2 mg/kg la fiecare 12 ore). Digoxina prezintă o situaţie particulară: între vârsta de o lună şi 2 ani timpul de înjumătăţire este mai scurt decât pentru adulţi (probabil prin intervenţia altor factori farmacocinetici), de asemenea, în această perioadă miocardul este relativ rezistent la tonicardiac, ceea ce impune administrarea de doze proporţional mai mari decât la adult .
   Înafara particularităţilor de ordin farmacocinetic, copiii pot răspunde diferit la unele medicamente, datorită unei reactivităţi deosebite a ţesuturilor ţintă. Astfel, nou-născuţii prezintă o sensibilitate crescută la curarizantele antidepolarizante (tubocurarină, galamină) şi o sensibilitate scăzută la cele depolarizante (suxametoniu). Răspunsul copiilor la substanţele cu acţiuna asupra sistemului nervos central este uneori paradoxal. Barbituricele, de exemplu, nu provoacă întodeauna sedare – la 20-75% dintre copiii mici survin fenomene de excitaţie şi tulburări de comportament. În general există o susceptibilitate crescută atât la efectele stimulante cât şi la cele deprimante, ceea ce impune prudenţă în folosirea unor medicamente de felul amfetaminelor, barbituricelor, eterului etelic, rezerpinei, codeinei. Este cunoscută sensibilitatea mare a copiilor mici la morfină, care provoacă deprimare respiratorie marcată.
   Uneori răspunsurile diferite se datoresc unor tulburări metabolice frecvente în patologia pediatrică, dintre care pe prim plan sesituează acidoza şi deshidratarea. Acidoza măreşte efectul şi toxicitatea substanţelor acide, favorizând captarea lor tisulară, consecutiv creşterii proporţiei formei neionizate a moleculei. Deshidratarea favorizează de asemenea reacţiile toxice, deoarece scăzând volumul de distribuţie măreţte concentraţia în sânge şi ţesuturi. Aşa se explică de ce aspirina şi în general salicilaţii au o toxicitate crescută în condiţii de acidoză şi deshidratare.
   Alte particularităţi sunt legate de căile de administrare şi formele farmaceutice de ales la copil. Astfel, la nou-născut este deseori necesară administrarea parenterală. În cazul injectării intravenoase întreaga cantitate ajunge repede în circulaţie, dar această cale poate fi greu abordabilă sau riscantă. Absorbţia de la locul injectării intramusculare este de regulă incompletă şi neregulată. Recomandarea formelor farmeceutice lichide îndulcite, pentru administrarea orală, este avantajoasă la copiii mici, asigurând luarea cu uşurinţă a întregii doye de medicament. Supozitoarele rectale sunt deseori utilizate la vârstele mici, evitând dificultăţile căii orale, dar absorbţia rectală este incompletă şi nesigură. Copiii trebuie păziţi de autoadministrarea accidentală a medicamentelor foarte active, evitând formele tentente – mai ales siropurile şi comprimantele drajeificate, care imită bomboanele – folosind ambalaje care să nu poate fi deschise de copii, păstrând medicamentele în locuri inaccesibile acestora.
   În privinţa diferitelor grupe terapeutice au fost semnalate probleme, îndeosebi în folosirea medicaţiei antiasmatice la copii (tendinţă la abuz de medicamente), a anticonvulsivantelor (insuficienta consiederare a raportului risc/beneficiu), a antibioticelor (insuficienta cunoaştere a susceptibilităţii diferite a copiilor la reacţii adverse, a modificării caracteristicelor patologiei infecţioase pe măsura creşterii, a particularităţilor cinetice ale antibioticelor), a citostaticelor (dificultatea evaluării eficacităţii şi inocuităţii), a analgezicelor antipiretice (uzul larg, incomplet controlat de medic).
     În cazul sugarului este necesară prudenţă atunci când se administrează medicamente mamei, deoarece acestea pot ajunge la copil prin laptele supt. Substanţele cu greutate moleculară mică, cele liposolubile şi neionizate, trec de obicei în cantitate mare în lapte. Moleculele alcaline – de exemplu eritromicina, antihistaminicele, diferiţi alcaloizi – trec mai uşor de cât cele acide. Legarea în proporţie mare de proteinele plasmatice limitează excreţia în lapte. Riscul pentru sugari este crescut atunci când raportul dintre concentraţia în lapte şi cea în plasmă (la mamă) este mult supraunitar şi pentru medicamentele cu toxicitate intrinsecă mare. Intervin, de asemenea, doza administrată mamei, factorii care favorizează acumularea la mamă (de exemplu insuficienţa renală), ca şi particularităţile farmacocinetice şi de reactivitate ale sugarului.

Acest articol a fost citit de 1248 ori.

Comenteaza articolul

Nume:
Titlu:
Comentariu:
Cod:*

Fii primul care comenteaza articolul

[ Inapoi ]

Lentile de contact