Insuficiența renală acută

Insuficiența renală acută este definită ca instalarea bruscă a incapacității rinichilor de a funcționa. Funcțiile renale se suspendă brusc, complet și potențial reversibil. Această afecțiune este un Glossary Link sindrom cu multiple cauze, simptomatologia fiind comună: diminuarea debitului urinar (oligoanurie), Glossary Link anorexie, greață, vărsături, Glossary Link hipertensiune arterială, etc.

Introducere

Insuficiența renală acută este un sindrom clinic umoral și urinar, având cauze multiple, caracterizat prin suprimarea formării urinii la nivelul rinichiului (anuria secretorie) sau suprimarea eliminării acesteia prin căile urinare (anuria excretorie). Semnul cardinal al insuficienţei renale acute este reducerea bruscă a debitului urinar, după un traumatism, o    intervenţie chirurgicală, o reacţie transfuzională sau după o altă cauză. Volumul zilnic de urină poate fi redus la 20-30 ml sau numai la 400-500 ml. După câteva zile pănă la şase săptămîni, volumul urinar zilnic creşte lent. Apar, obişnuit, anorexie, greaţă şi somnolenţă. Celelalte simptome şi semne clinice sunt legate de agentul sau de afecțiunea cauzală.

Evoluţia bolii poate fi sub împărţită într-o fază oligurică (reducerea debitului urinar) şi una poliurică (reluarea diurezei).

Simptome

Insuficiența renală acută prezintă manifestări clinice și biochimice cu evoluție în stadii.
1. Stadiul preanuric - predomină simptomele afecțiunii cauzale (intoxicație acută, Glossary Link hemoragie, traumatism, Glossary Link avort septic, etc)
2. Stadiul oligo-anuric - în care apar simptome clinice, urinare și umorale.

Simptome clinice
- anorexie, greață, vărsături, absența setei (datorită hiperhidratării)
- hipertensiune arterială și Glossary Link edem pulmonar Glossary Link acut (datorită hipervolemiei)
- tulburări respiratorii provocate de Glossary Link acidoză
- tulburări neuropsihice - Glossary Link astenie, parestezii (în hipocalcemii), Glossary Link convulsii, somnolență, Glossary Link comă .

Simptome urinare  - scăderea debitului urinar sub 500 ml/24 ore (oligurie) sau sub 100 ml/24 de ore (anurie)  și scăderea concentrației in urină a ureei
Simptome umorale  - creştere progresivă a ureei serice, a creatininemiei, a potasemiei, a fosfatemiei şi a sulfatemiei.
3. Stadiul poliuric - caracterizat prin reluarea diurezei, ce se produce după 12-14 zile de anurie (în cazul în care leziunile renale sunt reversibile), ceea ce se manifestă prin creșterea volumului de urină până la 3000-3500 ml/24 ore, creșterea excreției urinare de Glossary Link uree, apariția setei datorită deshidratării celulare.
Volumul urinar creşte, de obicei, cu câţiva mililitri pînă la 100 ml/zi; după 300-500 ml/zi ritmul de creştere a diurezei este de regulă mai rapid. Rareori volumul urinar creşte rapid în timpul primelor zile de reluare a diurezei.  Mai adesea, diureza se produce prin îndepărtarea excesului de lichid extracelular care a fost acumulat în timpul fazei oligurice fie ca rezultat al hiperhidratării terapeutice, fie al unei producţii metabolice neobişnuite de apă. Diureza se instalează atunci când funcţia globală a nefronului este încă insuficientă pentru a excreta deşeurile metabolismului azotat, potasiul şi fosfaţii, astfel încât concentraţia serică a acestor constituenţi poate continua să crească timp de câteva zile după ce volumul urinar a depăşit 1 l/zi. Funcţia renală revine total la normal, iar constantele chimice sangvine redevin normale.
 

Impact

Există o serie de factori ce se pot constitui în factori de risc pentru insuficiența renală acută:
- vârsta înaintată a pacienților
- afecțiuni ale rinichilor (nefropatii)
- hipertensiunea arterială
- diabetul zaharat
- insuficiența cardiacă
- ciroza hepatică
- Glossary Link obezitate
- stare de Glossary Link deshidratare sau hipovolemie.
Insuficiența renală acută poate apărea frecvent la persoanele ce au suferit o intervenție chirurgicală sau un Glossary Link transplant, și sunt la terapie intensivă, sau la cele care suferă de o afecțiune gravă.

Cauze

Insuficiența renală acută este denumirea folosită pentru a desemna starea de încetare bruscă a funcției renale datorată unor diferite agresiuni asupra rinichilor. Printre cauzele insuficienţei renale acute se evidențiază:
- agenţii toxici, cum sunt tetraclorura de carbon, arsenicul, dietilenglicolul, sulfamidele şi intoxicaţia cu ciuperci;
- şocul traumatic consecutiv unor leziuni severe, şocul chirurgical, infarctul miocardic şi ischemia din intervenţiile chirurgicale asupra aortei abdominale;
- distrugeri celulare prin striviri, arsuri şi hemolize intravasculare ( Glossary Link transfuzie sanguină incompatibilă);
- boli infecţioase, de exemplu leptospiroza, febra hemoragică, septicemia cu germeni gram-negativi şi cu şoc;
- spolieri hidrice şi electrolitice severe;
- complicaţii ale sarcinii, de exemplu necroza corticală bilaterală.

Scăderii funcției de epurare duce la acumularea în organism de substanțe ce devin toxice în acest context, cum ar fi:
- apa și sodiu, provocând hipertensiune arterială și edem pulmonar sau Glossary Link cerebral
- potasiu și acizi nevolatili, conducând la hiperkalcemie (creșterea potasiului în sânge) și acidoză metabolică
- uree, acumularea ei cauzând tulburări neurologice, de tipul confuziei sau comei
Restabilirea funcţiei renale poate fi obţinută, dar chiar în cele mai bune condiţii de tratament rata de mortalitate rămâne destul de ridicată.

Diagnostic

Diagnosticul de insuficiența renală acută se formulează pe simptomatologia prezentă, pe analize serologice și de urina, precum și pe investigații suplimentare (ecografii abdominale, explorări uroradiologice, scintigrafie renală sau puncție-biopsie renală).
Examenul clinic al pacientului permite stabilirea atât a antecedentelor familiare și personale, cât și a circumstanțelor favorizante pentru producerea insuficienței renale: pierderi lichide digestive, sindrom infecțios urinar, prize medicamentoase, etc.
Analize de sânge și urină. Creșterea ureei sangvine și a creatininemiei semnifică o insuficiență renală. În funcție și de debitul urinar, insuficiența renală acută este denumită cu diureza conservată (cel puțin 500 ml urină/zi), oligurică (100-500 ml/zi) sau anurică (mai puțin de 100 ml/zi). Caracterul acut al insuficienței este determinat de valorile anterioare ale ureei sangvine si ale creatininemiei, prin absența hipocalcemiei sau anemiei și prin marirea volumului Glossary Link renal constatată ecografic. Prezența unei anemii, hipocalcemii cu hiperfosforemie sau a unor rinichi de volum mic, pledează pentru o afectare cronică a rinichilor.

Tratament

Un pacient afectat de insuficiența renală acută, trebuie spitalizat într-un mediu specializat multidisciplinar - medical, radiologic și chirurgical, pentru a fi tratat rapid și eficient. Tratamentul este diferit, funcție de stadiul bolii.

Tratamentul în stadiul oligo-anuric
În acest stadiu obiectivul tratamentului este suplinirea funcției renale si corectarea tulburărilor hidro-electrolitice și acido-bazice. Acesta include metode terapeutice igienico-dietetice, ce prevăd repaus absolut la pat , până la reluarea diurezei și normalizarea constantelor biochimice, și regim dietetic. Regimul alimentar va fi normocaloric, cu reducerea cantității de proteine, lichide, sodiu și potasiu. Cantitatea zilnică de lichide admisă este de 500 ml plus pierderile extrarenale (vărsături, diaree, etc ), iar cea de sare este de 1 g/zi. Forțarea diurezei prin administrare de lichide în cantități mari este contraindicată, deoarece accentuează hiperhidratarea existentă. Tratamentul medicamentos în acest stadiu urmăreste
- reducerea catabolismului proteic (vitamina B12 sau Naposin)
- combaterea hiperkaliemiei prin adiministrare de calciu gluconic, bicarbonat sau lactat de Na sau soluție glucozata hipertona
- combaterea acidozei cu ajutorul perfuziilor intravenoase cu bicarbonat de sodiu
- administrarea diureticelor .

Hemodializa se practică doar în anumite condiții (în care anuria depășește 3 zile, ureea serică are valori peste 300 mg/100 ml, creatinina serică peste 6-8 mg/100 ml, etc). Hemodializa se efectuează după maxim 24-48 de ore de la instalarea oligo-anuriei. După reluarea diurezei și normalizarea tulburărilor biochimice, ședințele de hemodializă se răresc, iar în final se suspendă. Practicare hemodializei a scăzut mortalitatea în insuficientă renală acută de la 80-90% la 30-40%.

Tratamentul în stadiul poliuric
Datorită pierderilor de apă (deshidratare) și electroliți, tratamentul în acest stadiu constă în aport de lichide, perfuzii i.v. cu clorură de sodium și clorură de potasiu, regim proteic progresiv, proteinele animale (albuș de ou, brânză, carne) vor determina scăderea ureei sub 150 mg/100 ml. Când diureza ajunge la 1500 ml/zi regimul alimentar poate deveni normosalin și bogat în fructe (aport de K).

Tratamentul complicațiilor
Pentru complicațiile de natură infecțioasă se administrează antibiotice fără acțiune nefrotică, în doze moderate (penicilina, ampicilina, eritromicină). Pentru tratarea complicațiilor cardiovasculare se utilizează Furosemidul, cardiotonicele se administrează în doze reduse datorită efectelor asupra funcției renale.
În absenţa unor complicaţii ale traumatismului şi a infecţiei, un tratament competent va reuşi să ajute bolnavul să depăşească faza oligurică şi să ajungă la vindecare spontană. Moartea poate apărea ca o consecinţă a intoxicaţiei cu apă, a insuficienţei cardiace congestive, a edemului pulmonar acut, a intoxicaţiei cu potasiu şi a encefalopatiei. În timpul remisiunii poate persista o alterare uşoară a funcţiei renale.

Alimentație/Stil de viațã

Prezența factorilor de risc (vârsta înaintată, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat) trebuie să determine un plus de vigilență în cazul persoanelor afectate. Tratamentele medicamentoase și unele examinări cu potențial nefrotoxic trebuie efectuate cu prudență, ținandu-se cont de raportul dintre beneficiu și risc. Individual, ele trebuie adaptate funcției renale și supravegheate atent, prin analize periodice de sânge și urină. De asemenea, menținerea unui regim de hidratare normal și a unei diete corespunzătoare poate diminua riscul de apariție a unei insuficiențe renale acute.

Bibliografie

Henry Brainerd, Sheldon Margen, Milton J. Chatton, Elemente practice de diagnostic și tratament, Editura Medicală
G. Bouvenot, B. Devulder, Patologie medicală - nefrologie, cancerologie, nutriție,  Editura Institutul European
Leonard D. Domnișoru, Compendiu de medicină internă, Editura Științifică



 

Ultima modificareVineri, 24 Ianuarie 2014 18:20
O să te intereseze și: « Calculi renali
Ca sa postezi trebuie sa faci LOGIN
Back to top