Litiaza biliara

litiaza_1_rs.jpgBila este un produs ce serveste la digestia lipidelor si vitaminelor liposolubile, reprezentand si calea de excretie pentru diferite substante solide precum Glossary Link colesterol si bilirubina. Cei mai importanti solviti organici din bila sunt sarurile biliare, bilirubina, fosfolipidele si colesterolul.
Bilirubina reprezinta produsul de degradare al eritrocitelor, care se elimina prin conjugarea la nivel Glossary Link hepatic cu acidul glucuronic. Sarurile biliare solubilizeaza lipidele si faciliteaza absorbtia lor. Principala sursa de colesterol este ficatul, doar o mica parte din el avand sursa exogena.

Litiaza biliara este consecinta dezechilibrului dintre anumiti solviti biliari, saruri de calciu si colesterol primar la nivelul bilei, determinand esecul mentinerii lor intr-o stare solubila. Ea se clasifica in functie de procentele de colesterol in:
  • calculi de colesterol pur;
  • calculi de bilirubina;
  • calculi de carbonat de calciu;
  • calculi micsti;
Calculii de colesterol puri sunt rari (10%), cei mai frecventi fiind cei care prezinta un nucleu de saruri de calciu, in jurul caruia se sedimenteaza colesterol. In patogeneza calculilor biliari este implicat si sedimentul biliar – sludge – amestec de cristale de colesterol, granule de bilirubinat de calciu si o matrice de gel de mucina. El se observa la pacientii in repaus digestiv prelungit sau cu nutritie enterala pe o perioada lunga de timp.

Studiile au evidentiat ca "miezul" fiecarui Glossary Link calcul are o structura asemanatoare cu acest reziduu biliar.

Cea mai frecventa complicatie a litiazei biliare este colecistita acuta, sterila sau bacteriana. 20-75% din culturi sunt pozitive, cel mai frecvent intalnindu-se Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter, enterococi.

Prevalenta:  litiaza biliara este prezenta la cca.20% din populatie, cu varste cuprinse intre 20-60ani; ea este mai frecventa la femei si o data cu cresterea varstei, peste 60% din persoanele trecute de 80 ani prezentand boala.

Incidenta bolii este mai mare la populatia hispanica.

Factori predispozanti ai bolii:
  • Obezitatea (IMC >30);
  • Dieta: regim alimentar hipocaloric, dieta bogata in acizi grasi polinesaturati sau nutritive parenterala totala prelungita;
  • Medicamente (estrogeni, hipocolesterolemiante, anticonceptionale orale);
  • Status postoperator (rezectie ileala terminal);
  • Boli asociate: boala Crohn, fibroza polichistica, siclemie, sferocitoza, deficit de G-6-PD; arsuri, trauma;

Un regim alimentar bogat in fibre si vegetale si consumul de cafea poate preveni formarea calculilor.

Simptomatologie: calculi biliari sunt frecvent diagnosticati intamplator, la o investigatie pentru alta suferinta; ei poarta numele de litiaza asimptomatica. Nu se cunoaste nici un factor de risc ce poate prezice daca in viitor pacientii cu litiaza asimptomatica vor prezenta durere sau o alta complicatie.

Cei clinic manifesti imbraca forma fie a unei dureri colicative in hipocondrul drept, fie a unei obstructii la nivelul cailor biliare.

Durerea biliara  - colica biliara – se datoreaza distensiei colecistului ca urmare a impactarii unui calcul la nivelul canalului cistic. Este situata la nivelul hipocondrului drept sau epigastrului, cu iradiere spre umarul drept, are Glossary Link caracter colicativ si poate dura intre 20 minute si 5 ore. Poate fi acompaniata de greata, varsaturi, gust amar si Glossary Link cefalee si apare cel mai frecvent dupa un pranz bogat in grasimi.

Complicatiile litiazei biliare:
  • Colecistita acuta;
  • Glossary Link Sindrom Mirizzi – compresia caii biliare principale de catre colecistul inflamat;
  • Migrarea litiazei la nivelul canalului Glossary Link coledoc;
  • Colangita;
  • Pancreatita acuta;
Examenul fizic: 

Releva durere la palparea abdominal in Glossary Link epigastru si/sau hipocondrul drept, semnul Murphy; uneori se poate evidentia palpator un Glossary Link colecist destins (10%) sau aparare musculara in hipocondrul drept. In cazul migrarii unui calcul in canalul coledoc si obstructia acestuia, pacientul prezinta Glossary Link icter sclerotegumentar, Glossary Link prurit, stare febrila.

Colangita se insoteste de alterarea starii generale, febra, Glossary Link tahicardie +/- Glossary Link hipotensiune.

Investigatii:

Laborator: valori normale in absenta complicatiilor; colecistita acuta este insotita de leucocitoza, iar migrarea unui calcul cu obstructie coledociana de bilirubina totala si directa crescuta (icter), cresterea transaminazelor si a enzimelor de colestaza(fosfataza alcalina, γGT). Pancreatita acuta de cauza biliara se insoteste de cresterea amilazei si lipazei.

Ecografia abdominala: investigatia imagistica de prima intentie pentru diagnosticul litiazei biliare, cu sensibilitate de 98%; evidentiaza calculi ca imagini hipoecogenice inconjurate de o zona non-ecogenica - ”con de umbra”. Aceasta zona poate fi absenta la calculi mai mici de 2mm.

Ecografia mai vizualizeaza: prezenta sludge-ului, ingrosarea peretelui colecistic – in colecistita acuta, distensia veziculara, lichid pericolecistic ( Glossary Link exsudat, perforatia colecistului), aer in peretele veziculei (colecistita gangrenoasa), modificarea structurii pancreasului (pancreatita acuta biliara).

Dezavantajele ecografiei sunt:
  • depinde de medical imagist, dar si de pacient;
  • nu vizualizeaza canalul cistic;
  • sensibilitate scazuta pentru litiaza coledociana;
Radiografia abdominala simpla: investigatie cu sensibiliate si specificitate scazuta, dar si pret scazut. Evidentiaza calculi bogati in saruri de calciu – calculi radioopaci, prezenta veziculei de portelan sau a aerului din caile biliare (colecistita emfizematoasa, colangita, fistula colecistoenterica). Este utila in diagnosticul diferential cu colica renala, ocluzie sau perforatie intestinala.

Nu evidentiaza calculi radiotransparenti.

Tomografia computerizata: nu este investigatie de rutina, ea fiind folosita in cazul incertitudinii de diagnostic sau pentru evidentierea complicatiilor litiazei biliare (pancreatita, litiaza CBP).

ColangioRM are indicatie in vizualizarea cailor biliare, in cazul suspiciunii unui obstacol la acest nivel. Are avantajul lipsei iradierii, insa este limitata de costurile crescute.

Alte investigatii utilizate:
  • scintigrafie biliara;
  • colangiopancreatografie endoscopica retrograde – diagnostic si tratament;
  • colangiografie iv, peroperatorie;
Diagnostic diferential:
  • Colangita;
  • Litiaza coledociana;
  • Gastroenterita;
  • Diverticuloza colonica;
  • Ocluzie intestinala;
  • Zona zoster;
  • Boala inflamatorie intestinala;
  • Litiaza renala;
  • Pancreatita;
  • Disgravidie;
Tratament:

Conservator:
  • BLS, monitorizarea functiilor vitale – la pacientii cu alterarea starii generale;
  • Montarea unei sonde nazogastrice la pacientii cu intoleranta alimentara si varsaturi;
  • Reechilibrare hidroelectrolitica;
  • Analgezice – de evitat Morfina ce determina cresterea tonusului sfincterului Oddi;
  • Antispastice – scad spasmul la nivel biliar si implicit durerea determinata de prezenta calculilor;
  • Antiemetice;
  • Antibioterapie  – pentru colecistita bacteriana, tinand cont de flora prezenta la acest nivel (E.coli, Klebsiella, streptococ); se poate folosi monoterapie (peniciline, cefalosporine) sau asocieri (penicilina cu aminoglicozide, metronidazol).
Chirurgical:

Colecistectomia reprezinta tratamentul de prima linie al litiazei biliare, singurul capabil de a elimina cauza producerii litiazei.

Ea se poate realiza pe cale clasica sau laparoscopica, ultima fiind de electie, avand urmatoarele avantaje:
  • incizii minime;
  • durere scazuta;
  • mobilizare precoce;
  • spitalizare scurta;
  • reinsertie socioprofesionala rapida;
Alegerea caii de abord, deschis sau laparoscopic tine cont de:
  • starea pacientului si patologia asociata (cardiocirculatorie, respiratorie, renala);
  • conditii locale (inflamatia colecistului, prezenta aderentelor intraabdominale postoperatorii, conditii anatomice speciale);
  • pregatirea chirurgului operator;
  • instrumentarul operator;
In cca. 5% din cazuri, in functie de conditiile locale, se poate efectua conversia la operatia deschisa.

Colecistectomia pe cale clasica se realizeaza prin Glossary Link incizie subcostala dreapta sau incizie mediana xifosupraombilicala. Indiferent de calea de abord, colecistectomia prezinta aceeasi pasi:
  1. evidentierea, ligatura/cliparea si sectionarea arterei si canalului cistic;
  2. disectia colecistului din patul hepatic;
  3. controlul hemostazei;
  4. extragerea colecistului;
  5. +/- drenaj subhepatic;
Colecistectomia se realizeaza fie anterograd, cand disectia porneste de la nivelul fundului colecistic catre canalul cistic, fie retrograd, in sens invers. Colecistectomia se realizeaza sub profilaxie Glossary Link antibiotic si anticoagulanta.

In cazul colecistitei acute, colecistectomia se realizeaza la 48 ore de la aparitia simptomatologiei. Prezenta altor complicatii poate determina realizarea unor manevre suplimentare precum: colangiografie peroperatorie, controlul caii biliare principale transcistic sau prin Glossary Link coledocotomie, coledocoscopie, drenaj biliare extern transcistic sau pe tub Kehr.

Alte manevre terapeutice:

Colecistostomia – manevra chirurgicala minima ce se realizeaza la pacientii cu stare generala grava, ce au contraindicata colecistectomia realizata sub anestezie generala.
Medicatie ce dizolva calculii – acid ursodeoxicolic – indicat pentru calculii de cholesterol; dupa 6 luni de tratament se observa dizolvarea completa a calculilor sub 5mm in 70-80% din cazuri.

Dezavantajul metodei consta in recurenta calculilor dupa 5 ani de la oprirea tratamentului in 10-50% din pacienti.

Litotripsia extracorporeala – utilizeaza undele de soc pentru a distruge calculi. Se asociaza cu acidul ursodeoxicolic. Indicatia este in urmatoarele conditii:
  • Calculi radiotransparenti;
  • Functie normal a colecistului;
  • Cale biliara libera;
  • Mai putin de 3 calculi;
  • Mai mici de 3cm diametru;
Metoda este limitata in cazul unor calculi multipli, mari. Se poate complica prin migrarea fragmentelor rezultate cu obstructia CBP, colecistita acuta, pancreatita acuta.

Litoliza si litotripsie prin contact direct – litoliza prin injectarea de metilterbutil eter (MTBE) cat si litotripsia necesita contactul direct, motiv pentru care indicatia e limitata.

Prognostic:  litiaza necomplicata are mortalitate joasa. Ea creste la pacientii imunodeprimati, ce pot prezenta forme grave de colecistita (colecistita emfizematoasa cu Glossary Link Clostridium la pacientii cu diabet zaharat). Glossary Link Gangrena colecistului sau empiemul pot avea o mortalitate de 25%.

Desi considerata de populatie drept o afectiune banala, litiaza biliara poate avea consecinte grave asupra starii de sanatate.

De aceea este necesar tratamentul chirurgical o data cu diagnosticarea bolii, pentru a putea preveni aparitia posibilelor complicatii, unele dintre ele letale.

Bibliografie:
  1. www.websurg.com – gallbladder: cholelithiasis;
  2. Emedicine – Cholecystitis and biliary colic;
  3. Sabiston – Textbook of Sugery 17th edition: biliary tract;
  4. Webpath:atlas de morfopatologie;

Sursa: InfoMedik

Ca sa postezi trebuie sa faci LOGIN
Back to top