Achalasia

230px-achalasia2010_rs.jpgTermenul "achalasie" provine din limba greaca ("lipsa de Glossary Link relaxare") si defineste cea mai frecventa tulburare de motilitate esofagiana. Ea consta in lipsa peristalticii la nivel esofagian si incompleta relaxare a sfincterului esofagian inferior (SEI).
Ca urmare, este îngreunata trecerea bolului alimentar in stomac, consecinta pe plan clinic fiind aparitia disfagiei, iar pe plan morfologic dilatarea progresiva a esofagului in amonte de obstacol.

Ca incidenta, este mai frecventa la varste adulte, cu afectare egala a celor doua sexe.

FIZIOPATOLOGIE:

In achalasie, SEI este inacapabil de a se relaxa si de a permite fluxul alimentelor spre stomac. La peste 50% din pacientii cu achalasie se observa o crestere a presiunii la acest nivel. Pe langa anomaliile de relaxare ale SEI, se observa si o contractie anormala a 1/2 inferioare esofagiene, cu lipsa undelor peristaltice, avand drept consecinta stagnarea alimentelor si lichidelor ingerate in esofag.

ETIOLOGIE:

Tulburarile de motilitate la nivelul esofagului distal si SEI sunt rezultatul pierderii celulelor ganglionare din plexul Auerbach (plexul intermienteric). Etiologia acestor defecte neuronale este necunoscuta; exista numeroase teorii: transmiterea genetica, bolile autoimune, infectia cu Tripanosoma cruzi (boala Chagas in America de Sud), dar si diverse situatii precum stresuri emotionale severe, traume fizice majore, scadere ponderala marcata, leziuni fizice (rece, cald) sau chimice la nivel esofagian.

Acalasia este o leziune premaligna, cu o prevalenta a carcinomului la 2-8% din pacientii cunoscuti urmariti pe o perioada medie de 15-28 ani; cel mai frecvent tip este carcinomul scuamos.

SIMPTOME:

In achalasie domina triada clasica: Glossary Link disfagie, regurgitatii si scadere ponderala.

In fazele initiale, pacientul acuza o senzatie de jena xifoidiana dupa ingestia de lichide, mai ales reci, iar in fazele tardive si pentru solide. Pacientii cu achalasie mananca incet, folosind diferite metode de a usura evacuarea esofagiana: ingerarea unei cantitati mari de lichide in timpul mesei, extensia gatului, torsionarea toracelui sau mobilizarea imediat postprandiala.
Disfagia progreseazã lent, fiind toleratã pentru o perioadã lungã de timp; astfel pacienții cu achalasie cer ajutorul medicului abia când disfagia interferã cu stilul de viațã.

Regurgitația alimentelor nedigerate este prezentã pe mãsurã ce boala evolueazã, apãrând imediat postprandial, mai ales la flexia trunchiului sau clinostatism. In stadiile tardive apare regurgitația cu miros dezagreabil, ca urmare a stagnãrii alimentelor la nivel esofagian. Ea se poate complica cu aspirația alimentelor în cãile respiratorii, determinând apariția unor simptome recurente precum: Glossary Link pneumonie, Glossary Link abces pulmonar, bronșiectazii, Glossary Link hemoptizie sau Glossary Link bronhospasm. Dilatarea marcatã a esofagului poate produce Glossary Link dispnee prin compresie la nivelul bronhiei principare sau a hilului.

Ca urmare a tulburãrilor de Glossary Link deglutiție, mulți pacienți prezintã scãdere ponderalã.

DIAGNOSTIC:

Sunt utilizate atât teste imagistice, cât și manometrice, care sã evidențieze tulburãrile de motilitate esofagianã.

1. Tranzitul baritat
Se constatã o dilatație esofagianã mai mult sau mai puțin importantã, uniformã, cu retenția de alimente la acest nivel. Aspectul radiologic caracteristic este prezența unui nivel hidro-aeric la nivelul unui esofag dilatat care se subțiazã  la nivelul joncțiunii esogastice, realizând aspectul de “cioc de pasãre” sau “ridiche”. De asemenea, se constatã dispariția bulei de gaz a stomacului.

In stadiile avansate ale bolii se remarcã o dilatație masivã, tortuoasã, sigmoidianã – apariția megaesofagului.
 
2. Endoscopia:
Se indicã pentru evaluarea severitãții achalasiei, posibilitatea asocierii unui Glossary Link neoplasm sau diagnosticul diferențial cu stricturile secundare RGE sau tumorile cardiale. Ea vizualizeazã esofagita de stazã ce apare în stadiile avensate, datoritã efectului iritativ al alimentelor degradate asupra mucoasei esofagiene ( Glossary Link edem sever, Glossary Link eritem, friabilitate marcatã).

3. Manometria:
Stabilește lipsa peristaltismului esofagian, hiperpresiunea prezentã la nivelul esofagului distal și deschiderea inadecvatã a SEI.  Avantajul manometriei este diagnosticarea achalasiei într-un stadiu precoce, când modificãrile macroscopice nu au apãrut. Ea servește si pentru diagnosticul diferențial al achalasiei (ex: sclerodermie).

Pe baza criteriilor radiologice și manometrice, Rezende clasificã achalasia în trei stadii:
  1. Stadiul inițial: fãrã dilatarea esofagului, doar cu stazã moderatã a substanței de contrast.
  2. Stadiul intermediar: esofag dilatat, dar care își menține orientarea verticalã, peristaltism dezordonat, cu unde terțiare;
  3. Stadiul avansat: dilatarea esofagului peste 7cm diametru în porțiunea terminalã orizontalizatã (“esofag sigmoidian”) și fãrã peristaltism.
TRATAMENT:

Tratamentul actual al achalasiei este paliativ, atât cel medical cât și cel chirurgical fiind îndreptate spre înlãturarea obstacolului de la nivelul esofagului distal, reducerea presiunii la acest nivel și ameliorarea pasajului alimentelor în stomac.
  1. Medicație oralã: In stadiile inițiale, administrarea de Nitroglicerinã sublingual înainte/ în timpul mesei, nitrați cu duratã lungã de acțiune (Isosorbit dinitrat) sau blocanți ai canalelor de calciu (Nifedipin, Verapamil) pot ameliora simptomatologia, însã pentru o duratã scurtã de timp.
  2. Dilatații endoscopice: Se utilizeazã bujii cu diametre progresive (48 – 54 French), ce amelioreazã disfagia pentru o perioadã de câteva zile-sãptãmâni, fãrã a avea rezultate favorabile pe termen lung.
  3. Tratament chirugical (miotomie): rãmâne tratamentul de elecție al bolii, bazat pe distrugerea fibrelor musculare ale SEI, în vederea ameliorãrii pasajului esofagian – miotomie extramucoasã descrisã de Heller.
Ea constã în secționarea fibrelor musculare esofagiene începând din 1/3 medie, precum și sub nivelul cardiei, pe fața anterioarã a stomacului. Aceastã intervenție se poate practica atât pe cale clasicã, cât și pe cale laparoscopicã, aceasta din urmã având avantaje mai mari (durere mai micã, spitalizare de scurtã duratã, reintegrare socialã mai rapidã, costuri mai scãzute în ansamblu).

Deoarece cca. 10-20% din intervențiile pentru achalasie sunt urmate de reflux gastroesofagian, intervenția se asociazã cu un procedeu antireflux.

Tratamentul chirurgical prezintã complicații intra- și postoperatorii precum: perforația mucoasei esofagiene, hemoragia sau stenoza.

In stadiile avansate ale bolii, cu megaesofag se poate practica esofagectomia.

Injectarea endoscopicã de toxinã botulinicã la nivelul SEI reprezintã  cel mai nou tratament al bolii; are avantajul rapiditãții, se poate realiza în ambulator, nu are riscuri. Dezavantajele sale derivã din efectul relative scurt asupra SEI, o nouã injectare fiind necesarã la un interval de câteva luni.

Nu poate înlocui tratamentul chirugical, însã reprezintã o bunã opțiune pentru pacienții vârstnici, cei cu risc chirurgical crescut sau în vederea pregãtirii actului chirurgical la pacienții denutriți, permițând îmbunãtãțirea statusului lor nutrițional.

Achalasia devine din ce in ce mai frecventa, afectand in special populatia active, cu implicatii sociale importante.

Controlul periodic poate diagnostica achalasia în stadii incipiente, atunci când boala nu afecteazã statusul nutrițional al pacientului și calitatea vieții, putând preveni posibilele compicații ale bolii, unele amenințãtoare de viațã.

Sursa: InfoMedik
O să te intereseze și: « Escara de decubit Hemoroizii »
Ca sa postezi trebuie sa faci LOGIN
Back to top