Diverticulita

fg_mare_rs.jpgDiverticuloza colonica este o boala a carei incidenta este in crestere in societatile industralizate, circa 130.000 spitalizari/an in Statele Unite. Diverticulii reprezinta un funduri de sac anormale ce protruzeaza din  peretele unui organ cavitar.
Ei sunt consecinta modificarilor aparute in alimentatia societatilor moderne o data cu Revolutie Industriala, cu cresterea consumului de carne, zahar si fainoase rafinate si scaderea consumului de legume, fructe si fibre.

Prevalenta bolii este asemanatoare la barbati si femei si creste cu varsta, fiind de cca.10% la populatia sub 40ani si ajungand la 50-70% la cei de peste 80 ani. 80% din pacientii cu diverticulita sau 50 ani sau peste aceasta varsta.

Ca localizare colonica, diverticuloza afecteaza cel mai frecvent sigmoidul si colonul descendent ( la peste 90% din pacienti) si intr-un procent mult mai mic intregul Glossary Link colon.

Termenul de "diverticuloza" sau "boala diverticulara" defineste prezenta diverticulilior colonici necomplicati, neinflamati. Ea se poate complica fie prin sangerare (reprezinta cca. 23% din pacientii cu Glossary Link hemoragie digestiva inferioara), fie prin inflamatie.
Diverticulita reprezinta inflamatia diverticulilor, care de obicei este insotita de o perforatie microscopica sau vizibila a peretelui colonic.

Cauza:

desi nu se cunoaste o cauza exacta a bolii, numeroase studii au evidentiat asocierea dintre boala si alimentatia saraca in fibre si bogata in carbohidrati rafinati. Consumul scazut de fibre duce la scaderea continutului colonic, ceea ce necesita o presiune intracolonica crescuta pentru a propulsa materiile fecale. Cresterea presiunii determina hernierea mucoasei si submucoasei prin punctele slabe ale musculaturii.

Alti factori implicati sunt:
  • sedentarismul;
  • constipatia;
  • obezitatea;
  • fumatul;
  • tratamentul cu antiinflamatorii nesteriodiene;
Trebuie sa precizam diferenta dintre termenii "diverticul" si "pseudodiverticul": diverticulul are peretele format din toate straturile colonice, in timp ce psudodiverticulul doar din mucoasa si submucoasa, rezultand ca urmare a cresterii presiunii intraluminale. Ei apar in zonele slabe ale peretelui colonic, pe marginea antimezostenica, la locul de intrare al ramurilor arteriolare. Adesea, diverticuloza se asociaza cu o hipertrofie a straturilor musculare colonice.

Patogenie:

Se presupune ca la baza fenomenelor inflamatorii se afla obstructia colului diverticulului de catre materiile fecale, cu decalansarea unei cascade de evenimente: distensia sacului, crestere bacteriana, Glossary Link ischemie si perforatie. Perforatia poate fi localizata sau poate afecta si organele invecinate: vezica urinara, Glossary Link epiploon, mezocolon, anse enterale, uter, cu aparitia de fistule. Ea poate fi urmata si de aparita unor abcese sau a peritonitei generalizate.

Cel mai frecvent sunt izolati la acest nivel anaerobi (Bacterioides, Streptococcus, Glossary Link Clostridium, Fusobacterium), aerobi Gram-negativi (Escherichia coli) si Gram-pozitivi facultativi aerobi (streptococi).

Clinica:

Variaza in functie de extensia procesului inflamator. Simptomatologia clasica include:
  • dureri abdominale, mai ales in flancul si fosa iliaca stanga, cu iradiere in regiune suprapubiana, regiune inghinala stanga sau dorsal;
  • tulburari de tranzit;
  • febra, frisoane;
Este un proces infectios, infalamtor, iar rectoragiile nu se asociaza cu diverticulita!

Examenul fizic depinde de locul perforatiei, gradul de Glossary Link contaminare si afectarea secundara a organelor adiacente:
  • aparare musculara in fosa iliaca stanga;
  • distensie abdominala (ileus secundar inflamatiei);
  • tuseu rectal/vaginal dureros, cu evidentierea unei  mase fluctuente;
Diagnostic diferential:
1. Glossary Link cancer colonic +/- perforat
  •     apendicita;
  •     boli inflamatorii colonice (boala Crohn, rectocolita ulcerohemoragica);
  •     boala inflamatorie pelvina;
  •     sarcina extrauterina;
  •     anexita;
  •     cistita;
Stadializarea severitatii diverticulitei are la baza criteriile Hinchey:
Stadiul 1: abces mezenteric/pericolic;
Stadiul 2: abces pelvin;
Stadiul 3: peritonita generalizata purulenta;
Stadiul 4: peritonita generalizata fecaloida;
Mortalitatea este sub 5% pentru stadiile 1 si 2, 13% pentru stadiul 3 si ajunge la 43% in stadiul 4.

Diagnostic:

Laborator: leucocitoza;
CT abdominala:
  • sensibilitate si specificitate crescute;
  • diagnostic diferential (cancer!! );
Colonoscopie: De evitat!
  • Risc de perforatie sau de Glossary Link exacerbare a bolii, se recomanda la 6 saptamani dupa vindecarea procesului inflamator;
Tratament:

Spitalizarea se decide in functie se statusul imunitar al pacientului.
1. pacient imunocompetent cu boala in stadiu 1 sau 2:
  • antibioterapie: Ciprofloxacin + Metronidazol; 7-10 zile;
  • regim alimentar: dieta bogata in fibre;
2. pacient Glossary Link imunodeprimat/ stadii severe – spitalizare!:
  • reechilibrare hidroelectrolitica;
  • analgezie;
  • repaus alimentar;
  • sonda nazogastrica;
  • antibioterapie cu spectru larg iv: Quinolona+Metronidazol, Cefalosporine gen III+Metronidazol, Peniciline+β-lactamaze;
  • drenaj percutan/interventie chirurgicala (lipsa raspunsului la tratament conservator, atacuri repetate, stadii avansate);
DRENAJ PERCUTAN:
  • indicatii: abces peridiverticular (>4cm diametru);
  • punctie cutanata eco/CT ghidata;
  • avantaj: pacienti cu contraindicatii ale actului chirurgical;
TRATAMENT CHIRURGICAL:
  • Indicatii:  <10% din pacienti; stadiile 3 si 4 Hinchey;
  • peritonita generalizata;
  • abces ce nu poate fi drenat;
  • lipsa de raspuns/inrautatirea starii sub tratament conservator (3 zile);
- tehnica:
- rezectie cu anastomoza;
- operatia Hartmann: primul timp: rezectie + colostomie al doilea timp desfiintarea colostomiei si anastomoza;
Supravietuirea depinde de:
  • severitatea bolii;
  • difunctiile altor organe;
  • malnutritie;
  • diabet zaharat;
  • deficite imune;
  • indicatia operatorie: in urgenta sau electiv;
  • ascita;
Complicatiile diverticulitei cronice:
  • fistula;
  • stenoza;
  • ocluzie intestinala;
Necesita tratament chirurgical, dar in conditii elective, dupa o echilibrare preoperatorie a pacientului.

In ultima perioada tratamentul chirurgical al diverticulitei se poate realiza si pe cale laparoscopica, cu avantajul unei spitalizari scurte, durere minima in perioada postoperatorie, reducerea complicatiilor generale(mai ales pulmonare, atelectazii) si ale plagii. Indicatiile curei laparoscopice nu sunt inca stabilite, insa se recomanda colectomia in stadiile 1 si 2.

Bibliografie:
  1. Sabiston –Textbook of surgery;
  2. New England Medical Journal octombrie 2007;
O să te intereseze și: « Hemoroizii Apendicita acuta la copii »
Ca sa postezi trebuie sa faci LOGIN
Back to top