Poliartrita reumatoidă

Poliartrita reumatoidă  este o boală a întregului organism ce afectează țesutul conjunctiv în totalitate, determinând modificări articulare și extraarticulare. Afecțiunea este un reumatism inflamator Glossary Link cronic caracterizat  prin evoluție progresivă spre deformații și anchiloze. Aceste manifestări pot cauza un handicap funcțional ce poate marca profund viața bolnavilor.

Introducere

Poliartrita reumatoidă, afecțiune inflamatoare generală, cronică, de etiologie necunoscută, survine mai frecvent la femei, mai ales în jurul vârstei de 50 de ani. Este caracterizată de manifestări inflamatorii, relativ simetrice, a micilor articulații, la nivelul mâinilor și picioarelor. După un debut insidios, boala are o evoluție lentă, pe parcursul mai multor ani (15-20 de ani), cu perioade de Glossary Link remisie și acutizări. Aceste pusee acute conduc progresiv către anchilozarea definitivă. Rareori boala se stinge, cel mai adesea ea antrenează o invaliditate importantă.

Anatomic, inflamația reumatismală afectează membrana sinovială a articulației. Majoritatea articulațiilor au o mare mobilitate ce este facilitată de un lichid, numit lichid sinovial. Capsula articulară, întărită prin ligamente puternice, menține în contact cele două oase. Membrana sinovială acoperă  interiorul capului oaselor, delimitând o cavitate umplută cu lichid sinovial.

Inflamația se manifestă inițial printr-o Glossary Link congestie și un Glossary Link edem al membranei sinoviale. Dacă inflamația durează puțin, articulația revine la normal. Când inflamația se prelungește, boala evoluează cronic, iar membrana sinovială se îngroașă și erodează cartilajul articular la extremitatea osoasă, leziunile devenind ireversibile.

În cursul puseelor succesive, marea majoritate a articulațiilor sunt atinse, instalându-se deformări caracteristice contra cărora trebuie luptat prin îngrijire specială și o educație asiduă a bolnavilor, deoarece acestea agravează impotența funcțională.

Simptome

Debutul semnelor de inflamaţie articulară este de obicei insidios, precedat de simptome prodromale ca: stare generală alterată, scădere ponderală, tulburări vasomotorii (parestezii), vagi artralgii sau redoare articulară. În 25% din cazuri debutul este Glossary Link acut, asemănător reumatismului articular acut sau atipic. Forma acută de poliartrită reumatoidă are o evoluție mai bună decât forma insidioasă. În perioada de stare poliartrita prezintă manifestări articulare și extraarticulare.

Manifestările articulare presupun parcurgerea a 4 stadii:
1. durere și redoare articulară
2. tumefiere articulară
3. deformații articulare, subluxații și anchiloze, asociate cu apariția nodozităților reumatoide subcutanate periarticular
4. stadiu terminal, caracterizat de anchiloze definitive în poziții vicioase (degete în M, X, gheară, telescopate) și afecțiuni viscerale diverse.

În majoritatea cazurilor există o tumefiere articulară, caracterizată prin afectarea simetrică a articulațiilor, asociată cu redoare articulară, roșeață, căldură locală, sensibilitate și durere. Durerea și redoarea sunt mai accentuate dimineața, ele atenuându-se în timpul zilei prin realizarea unor mișcări moderate. Cel mai frecvent sunt afectate articulațiile interfalangiene și metacarpofalangiene ale degetelor mâinii, precum și articulațiile pumnilor, genunchilor, gleznelor și degetelor de la picioare.

Manifestări extraarticulare: Deoarece reumatismele inflamatorii cronice sunt boli sistemice, ale întregului corp, ele sunt însoțite de afectarea și a altor organe. Astfel pot apărea:
- Afecțiuni pleuropulmonare (pleurezii, fibroze pulmonare), cardiovasculare (pericardite, endomiocardite), renale (amiloidoza, nefropatii)
- Glossary Link Anemie, Glossary Link adenopatie, Glossary Link splenomegalie, afecțiuni oculare și ale sistemului nervos periferic

Monoartrita se întâlnește cel mai frecvent la copii. De asemenea, se poate manifesta un Glossary Link eritem palmar. Frecvent există o stare febrilă, Glossary Link anorexie, scădere în greutate, oboseală și slăbiciune. Frisoanele survin doar la copii, în formele severe ale bolii. Forma agravată a bolii conduce la atrofia tegumentelor sau a mușchilor, deformații și anchiloze. Uscăciunea ochilor, cu colorația corneană și conjunctivala caracteristică pentru kerato-conjunctivita uscată, se observă în stadiile avansate ale bolii.

Impact

Incidenţa bolii la totalitatea populaţiei este de 2-3%, fiind de două ori mai frecventă la femei decât la bărbaţi. Vârsta obişnuită de debut se situează între 20 şi 40 de ani; boala este relativ rară la copii. De asemenea, s-a constat o frecvență mai mare a bolii la pacienții care au rude afectate de această boală. Incidența poliartritei reumatoide de 30% la gemenii monozigoți față de 9% la bizigoți sugerează intervenția factorul Glossary Link ereditar, genetic în declanșarea bolii.

Cauze

Poliartrita reumatoidă este o boală inflamatoare generală, cronică, de etiologie necunoscută. Deși cauza bolii este necunoscută, există o serie de factori ce pot fi incriminați în apariția afecțiunii:
- factori genetici - intervenția factorului genetic în declanșarea afecțiunii este sugerată de frecvența ridicată a bolii la pacienții înrudiți.      
- factori infecțioși - bacteriile și virusurile nu acționează direct, dar determină un răspuns imun particular
- factori imunologici - răspunsul autoimun al organismului este considerat cea mai frecventă cauză de poliartrită reumatoidă. Prezența factorului reumatoid în serul sanguin și lichidul sinovial permite stabilirea diagnosticului reumatismal.
- factori endocrini - incidența mare a poliartritei reumatoide la sexul feminin, cu ameliorarea acesteia în timpul sarcinii și accentuarea în premenopauza, sugerează intervenția hormonilor endocrini în declanșarea bolii.

Poliartrita reumatoidă este o boala sistemică ce afectează întregul țesut conjunctiv, conducând la modificări ale articulațiilor, dar și la afectarea altor organe și sisteme ale corpului.  Inițial, leziunile articulare se localizează la nivelul sinovialei, unde apar procese inflamatorii (congestie) și proliferative (dezvoltarea țesutului de granulație și formarea panusului). Ulterior apare eroziunea cartilaginoasă. În faza acută, epanşamentul articular şi alte manifestări inflamatoare se întâlnesc obişnuit. În stadiul tardiv, procesul se termină cu anchiloza fibroasă, anchiloza osoasă propriu-zisă se întâlneşte rareori.

Leziunile extraarticulare afectează țesuturile periarticulare (tendoare, muschi, tegumente), viscere, sistem nervos periferic, etc. Atât în faza acută, cât şi în cea cronică, inflamaţia ţesuturilor moi periarticulare poate fi foarte pronunţată. Poate surveni invazia granulomatoasă a osului adiacent, cu distrugerea consecutivă a ţesutului osos.

Diagnostic

Examinarea bolnavului reumatic trebuie să cuprindă o anamneză și examen fizic amănunțit, căutându-se în special semne de inflamație articulară (căldură locală, tumefacția țesuturilor moi) și starea funcțională a articulațiilor (amplitudinea mișcării, anchiloze, deformări, Glossary Link atrofie).

Hemoleucograma completă, un examen sumar de urină, viteza de sedimentare a hematiilor și radiografii ale uneia sau mai multor articulații afectate pot fi investigații esențiale ce pot preciza diagnosticul. Astfel, în poliartrită, se constată o creștere a VSH, fibrinogenului și proteinei C reactivă, atât în perioada acută, cât și în cea cronică. Adeseori pot fi puși în evidență anticorpii antinucleari și există în mod obișnuit o moderată anemie și leucocitoză (scăderea numărului de leucocite apare mai ales în prezența splenomegaliei).

Radiografiile articulare pot pune în evidență semne precoce de osteoporoza în zona periarticulară și eroziunea cartilajului la periferia suprafeței articulare. În stadiu avansat al bolii se pot depista îngustarea spațiului articular, chisturi osoase produse de invazia țesutului de granulație sau modificări degenerative de Glossary Link artroză secundară.

Investigațiile suplimentare trebuie să cuprindă dozarea uricemiei, puncția exploratoare cu examinarea lichidului articular, teste pentru factorul reumatoid. Astfel, se utilizează tehnici serologice pentru detectarea anumitor macroglobuline care constituie așa-numitul factor reumatoid, prezența căruia indica existența afecțiunii reumatismale.

Examinarea lichidului articular
Acestă metodă de diagnosticare furnizează informații esențiale pentru evoluția afecțiunii articulare, analiza lichidului sinovial indicând intensitatea inflamației țesutului sinovial. Examenul lichidului sinovial nu are valoare de diagnostic, decât în cazul în care se identifică un microorganism specific sau dacă se pun în evidență cristale de urați (sinovita gutoasă) sau de pirofosfat de calciu (pseudoguta). În atritele infecțioase și poliatrita reumatoidă lichidul sinovial este tulbure, cu număr crescut de leucocite, sărac în mucină și cu un conținut de zahăr mult scăzut față de cel din sânge. Examenul lichidului articular reflectă modificările anormale corespunzătoare diferitelor grade de inflamație articulară.

Aceste examene sunt esențiale pentru stabilirea corectă a diagnosticului și pot fi un punct important de plecare pentru alegerea planului terapeutic și aprecierea evoluției clinice a bolnavului. Astfel, poliartrita reumatoidă se va deosebi de reumatismul articular acut, lupusul eritematos diseminat, poliatrita psoriazică, spondilita anchilozantă, etc.


Tratament

Obiectivele primordiale ale tratamentului sunt reducerea inflamației și a durerilor articulare, prevenirea deformațiilor și anchilozelor. Mijloacele terapeutice includ tratamentul medical, balnear și ortopedic-chirurgical. S-a observat că tratamentul conservator oferă un prognostic pe termen lung, tot atât de bun sau uneori chiar mai bun decât cel dat de metodele mai spectaculoase. Deoarece niciuna dintre aceste măsuri terapeutice spectaculoase nu este curativă, iar administrarea lor este insoțită de efecte secundare nedorite, tratamentul conservator rămâne de programul de bază pentru tratarea acestor afecțiuni.

Tratamentul de bază include un regim simplu, constând în repaus, fizioterapie și saliciloterapie, el constituind cel mai bun mijloc de reabilitarea a bolnavului, fără a înlocui problemele existente prin altele care ar putea fi și mai dificile.

1. Tratamentul igieno - dietetic constă în:
Repaus la pat. Gradul de repaus necesitat depinde de severitatea afecțiunii. Repausul complet la pat este de dorit și chiar imperativ, în special la bolnavii cu afectare articulară şi generală severă. În forma uşoară a bolii, 2 - 4 ore de repaus zilnic pot fi suficiente, permiţând bolnavului să-şi continue activitatea sa. Durata perioadei de repaus depinde de evoluţia bolii. În general, repausul trebuie să fie continuat până ce se obţine o ameliorare semnificativă. Repausul articular conduce la accelerarea diminuării inflamației articulare. În cazul afectării articulațiilor de sustinere a greutății corporale este recomandată utilizarea de suporturi sau atele ortopedice ajustate corespunzător. Acestea nu numai că asigură punerea în repaus a articulațiilor inflamate, dar atenuează spasmul și durerea, prevenind deformările sau reducându-le pe cele existente.
Regim dietetic normocaloric, proteic și vitaminizat

2. Fizioterapie. Exercițiile fizice terapeutice constituie cea mai importantă metodă în poliartrita reumatoidă. Cheia tratamentul acestei afecțiuni se bazează pe realizarea unui echilibru corespunzător între repaus și exercițiile terapeutice. Aceste exerciții sunt destinate să păstreze mobilitatea articulațiilor, forța și toleranța musculară. Cele mai eficiente sunt exercițiile active-asistate. Acestea trebuie executate de la începutul tratamentului  în limitele toleranței dureroase. Pe măsură ce toleranţa la exerciţiu creşte, iar perioada de activitate regresează, se vor introduce exerciţiile progresive de rezistenţă.

3. Tratamentul balnear și termoterapia. Metodele termoterapeutice sunt utilizate în primul rând pentru efectul lor musculo-relaxant şi Glossary Link analgetic. Radiaţiile calorice şi căldura umedă au efectele cele mai bune. Băile calde, în cadă, sunt cele mai accesibile pentru bolnavul ambulator. După expunerea la căldură, exerciţiile pot fi mai bine executate.
Tratamentul balnear este administrat în perioada de acalmie a bolii și constă în aplicații locale de parafină, infaroșii, ionizări cu sulfat de Mg, clorură de Ca sau xilină, masaj și gimnastică medicală, kinetoterapie subacvatică.
Funcție de stadiul bolii sunt recomandate:
în stadiul I - băi termale simple - stațiunea Felix
în stadiul II, III - băi sulfuroase (Herculane) și clorosodice (Mangalia, Eforie Nord, Amara, Ocna Sibiului) .

4. Tratamentulul medicamentos urmărește :
- reducerea durerilor prin administrarea de analgetice - acidul acetilsalicilic (aspirina) şi salicilatul de sodiu (Reumacif) sunt medicamentele analgetice de elecţie. Doza convenabilă este acea cantitate care asigură ameliorarea optimă a simptomelor, fără să producă reacţii toxice.
- diminuarea inflamației articulare  prin aplicarea tratamentelor cu antimalaricele de sinteză, sărurile de aur (crizoterapia), hormoni corticosteroizi, antiinflamatoare nesteroide și analgetice, imunosupresive.
În poliartrita reumatoidă tratamenul trebuie individualizat și adaptat stadiului bolii și afecțiunilor asociate. De regulă, se începe cu un tratament de fond cu antimalaricele de sinteză (Clorochin, Hidroziclorochin) sau săruri de aur (Solganal, Tauredon) asociate cu antiinflamatoare nesteroide (Fenilbutazona, Glossary Link Indometacin, Ibuprofen, Diclofenac, acid acetilsalicilic). Corticosteroizii se administrează numai când primele medicamente sunt ineficiente, eventual în asociere cu un imunosupresiv (Azatioprima, Ciclofosfamida), pentru reducerea dozelor terapeutice și a efectelor secundare.

5. Tratamentul ortopedic - chirurgical implică mai multe procedee:
- Sinoviorteza - prin care se introduce în cavitatea articulară de substanțe care sclerozează membrana sinovială
- Sinovectomia , prin care se îndepărtează țesutul reumatoid care întreține boala
- Glossary Link Osteotomie, artodeze, artroplastie - pentru corectarea pozițiilor vicioase și anchilozelor.
Evoluţia poliartritei reumatoide este cu totul imprevizibilă, cu toate că remisiunile spontane şi recăderile sunt obişnuite la începutul bolii. Uneori, apare spontan o remisie permanentă, fie cu revenirea la normal a funcţiei articulaţiilor afectate (dacă afectarea era minimă şi într-un stadiu precoce), fie cu o parţială reducere a gradului de invaliditate (dacă afectarea era într-un stadiu tardiv). Totuşi, în cele mai multe cazuri, boala este, în ultimă instanţă, evolutivă; un oarecare grad de Glossary Link deformare reprezintă rezultatul final obişnuit al acestei boli. După 10 ani, 15% din bolnavi vor fi, probabil, imobilizaţi la pat, 50% capabili a se îngriji singuri şi utilizabili, iar 35 % ambulatori, dar incapabili să-şi câştige existenţa.

Alimentație/Stil de viațã

Poliartrita reumatoidă are o evolutie îndelungată (15-20 de ani), cu perioade de remisie și acutizări. Prevenirea evoluției progresive, spre anchilozare și limitare a functionalității implică respectarea de către pacient a unui program ce include:
- repaus la pat, repaus fizic al articulațiilor, cu reluarea gradată a activităților
- exerciții fizioterapeutice regulate pentru păstrarea mobilității articulațiilor și prevenirea anchilozei
- dietă, ce trebuie bine echilibrată și individualizată cerințelor fiecărui individ. Nu există contraindicații alimentare speciale, aportul caloric este normal.
- tratamentele balneo-climaterice sunt , de asemenea, un adjuvant prețios în programul complex de proceduri de prevenire a recidivelor bolii.

În programul de prevenție a evoluției rapide a bolii, cooperarea și perseverența pacientului sunt condiții esențiale pentru menținerea functionalității optime a oricărei articulații.

Bibliografie

Henry Brainerd, Sheldon Margen, Milton J. Chatton, Elemente practice de diagnostic și tratament, Editura Medicală
Leonard D. Domnișoru, Compendiu de medicină internă, Editura Științifică

 

Ultima modificareDuminică, 05 Ianuarie 2014 20:13
Ca sa postezi trebuie sa faci LOGIN
Back to top